Der rechtsverbindliche Originaltext dieser Veröffentlichung ist auf Türkisch verfügbar. Eine geprüfte Übersetzung liegt noch nicht vor.
Özel hastaneler, SGK ile anlaşma yapmak yönünde serbesti içerisinde bulunmaktadır. Özel hastanelerin bir çoğu daha fazla hastaya ulaşabilmek amacıyla SGK ile anlaşma yapmaktadır. SGK ile anlaşma yapılması hali hastalar yönünden tedavi masraflarının daha düşük olması anlamına gelmekle, özel hastane yönünden daha fazla hastaya hizmet vererek hem tanıtım ve bilinirliği artırmak hem de kazancı artırmak anlamına gelmektedir. SGK ile anlaşma yapan özel hastanelerde bu sosyal güvenceden faydalanarak tedavi gören hastaların tedavi masraflarının Sağlık Uygulama Tebliği’nde düzenlenen tutarları SGK tarafından özel hastaneye ödenmekte olup, anılan tebliğde özel hastanenin tedavi gören hastadan alabileceği fark miktarı da düzenlenmiştir. Bu makalenin konusunu özel hastanenin Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan düzenlemeler ve mevzuat hükümlerine göre hastadan talep edebileceği fark tutarın üzerinde bir tutar talep etmesi haline yönelik düzenlenmiştir.
Uygulamada, Özel hastane tarafından yasal sınırlar içerisinde talep edilebilecek fark ödemesi tutarı dışında kalan tutarlara ilişkin farklı hukuki zeminler yaratmak sureti ile kazanç sağlamaya çalışıldığı görülmektedir. Örneğin, özel hastanelerde sezaryen (günlük dilde sezeryan) veya normal doğum yapılması halinde özel hastanelerin yasal sınırları aşan şekilde tutarlar talep ettikleri, bu tutarları talep etmek maksadıyla doğum paketi adı altında (normal doğum paketi, özel doğum paketi, vip doğum paketi, prenses doğum paketi gibi isimler altında, sezaryen veya normal doğum işlemine ilaveten oda süsleme hizmeti, ikramlıklar, bebeğin ilk muayenesi, fotoğraf çekimi, bebek bakım hizmeti gibi hizmetlerin bir bütün haline getirilerek olağan ücretinden çok daha yüksek tutarlar talep edilmekte olduğu, yasal sınırların içerisinde kalan fark tutarların tedavi hizmeti olarak faturalandırıldığı, kalan tutarların ise verilen hizmetlerin niteliği, kalitesi ve kapsamı ile bağdaşmayacak şekilde fahiş tutarlarda bulunduğu gözlemlenmektedir. Yine bir başka örnekte, yasal sınırların içerisinde kalan fark tutarların tedavi hizmeti olarak faturalandırıldığı, kalan tutarların ise otelcilik faaliyeti ile ilgili kurulan bir yan şirket veya bağlı şirket üzerinden fatura edildiği ve bu şekilde iki farklı şirketten fatura tanzim edilerek hukuki zemin yaratıldığı gözlemlenmiştir. Yine, Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre ücret talep edilemeyecek bir kısım tedaviye yönelik iş ve işlemler ile kullanılan ürünlere yönelik fiyatlandırma yoluna gidilerek fazla tutar talep edildiği görülmektedir.
Özel Hastaneler tarafından talep edilen yasal sınırları aşan fark tutarlar, ameliyat, doğum, muayene, tahlil, röntgen, ultrason, anestezi, poliklinik hizmetleri ve acil servis hizmetlerinde de karşılaşılan durumlardır. Yine, mevzuat uyarınca ücret talep edilemeyecek hastalık ve işlemlere yönelik fiyatlandırma yoluna gidilerek hastalardan fazla ödeme talep ettikleri ve tahsil ettikleri görülmektedir. Acil serviste triaj sistemine göre yapılan ayrım ve hastalıklara yönelik getirilen düzenlemelere göre bir kısım hastalıklarda acil serviste fark ücret alınamamasına rağmen hastalar fazla ödemelerde bulunmaktadırlar. Çoğu bu gibi durumda hastalar özel hastaneden tedavi hizmetlerine yönelik basılı faturayı teslim almayı ve talep etmeyi de unutmakta, bilgisizlik veya tecrübesizlik nedeniyle almayı ihmal etmektedirler. Bir kısım hasta ise, özel hastane tarafından kendisine imzalatılan fark tutarlara yönelik kabul beyanı içeren matbu yazılı belgeler nedeniyle talepte bulunamayacağını düşünmektedir. Bu anlamda, özel hastanede sosyal güvencesi dahilinde tedavi gören hastalardan talep edilen fazla ödemelerin iadesine yönelik mevzuat hükümlerinin ve mevcut durumun değerlendirilmesi gerekmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m. 73/2’ ye göre: “Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Cumhurbaşkanı yetkilidir. Bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir. Ancak 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4), (6) ve (8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılan kişilerden ilave ücret alınamaz. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen eşdeğer ilaçların, azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez. Söz konusu maddenin gerekçesine göre de: “73 üncü maddesinde yapılan düzenleme ile; Kurumun, sağlık hizmeti sunucularından sözleşme yapmak suretiyle sağlık hizmeti satın alınabileceği ve sağlık hizmeti sunucularının hangilerinin hangi sağlık hizmetleri için ilave ücret alabileceği ve alabilecekleri ilave ücretin tavanı düzenlenmiştir.” Dolayısıyla anılan düzenleme ile sağlık hizmeti sunucuları tarafından talep edilebilecek ilave ücretlerin tavanı yasal zemine dayandırılmıştır.
İlave Ücret hususu ise düzenlemesini, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği m.1.9’ da bulmaktadır. Tebliğin 1.9.1 maddesinin c bendine göre: “(a) ve (b) bentlerinde belirtilen sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alınabilir. Ancak SUT EKİ EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerin bedellerine ilave olarak kuruma ayrıca faturalandırılabilen tıbbi malzeme, ilaçlar ve kan bileşenleri ile SUT EKİ EK-2/A listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz.” Dolayısıyla sağlık hizmeti sunucuları tarafından talep edilebilecek ücretlerin tavanı Sağlık Uygulama Tebliği(SUT) ekinde yer alan listelerde düzenlenmiştir.
Örneğin yatarak tedavi görülen hallere yönelik olarak,
Tanıya dayalı işlemlerin kapsamına ilişkin SUT m 2.2.2.B-1’ e göre:
“(1) Tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına yatarak tedaviler kapsamında takip alındıktan sonraki, özel hükümler saklı kalmak kaydıyla;
a) Yatak bedeli,
b) Muayeneler ve konsültasyonlar,
c) Operasyon ve girişimler,
ç) Anestezi ilaçları,
d) Yatış dönemindeki ilaçlar (kan ürünleri ayrıca faturalandırılır, kanama durdurma, sızdırmazlık sağlama doku yapıştırmada kullanılan ilaçlar bu kapsamda değerlendirilmez),
e) Kan bileşenleri (Ancak kan bileşenlerinin tanıya dayalı işlemler kapsamında kullanılması halinde kan bileşenleri puanlarının; 705371, 705430 ve 705440 kodlu kan bileşenleri için %36’sı , 705372 ve 705373 kodlu kan bileşenleri için %24’ü , 705441 kodlu kan bileşenleri için %20’si , 705442 ve 705443 kodlu kan bileşenleri için %28’i sağlık hizmeti sunucusunca ayrıca faturalandırılır. Tüm kan bileşenlerinin MEDULA sistemine kaydedilmesi zorunludur.)
f) Sarf malzemesi,
g) Anestezi bedeli,
ğ) Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,
h) Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde), gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.”
Ayrıca aynı maddenin 3. fıkrasında da:
“(3) Tanıya dayalı işlemin uygulandığı tarih birinci gün kabul edilmek kaydıyla aşağıda belirtilen süreler içerisinde aynı sağlık hizmeti sunucusunda bu işlemle ilgili olarak verilen sağlık hizmetleri tanıya dayalı işlem kapsamında değerlendirilir.
a) A Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 15 gün
b) B Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 10 gün
c) C Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 8 gün
ç) D Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 5 gün
d) E Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 3 gün”
Konunun daha anlaşılır olması açısından örnek vermek gerekir ise sezaryen (sezeryan) doğum EK-2C cetveline göre C grubu tanıya dayalı işlem olup, 8 gün içerisinde aynı sağlık hizmeti sunucusunda bu işlemle ilgili olarak verilen sağlık hizmetleri tanıya dayalı işlem kapsamında değerlendirilecektir. Yine bu işlemlerde refakatçi de bulunmakta olduğundan, refakatçiye yönelik talep edilen tutarlar da fazla ödeme konusunu oluşturabilirler. SUT tebliği eklerinde tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına, refakatçi bedelinin de dahil olduğu ve ayrıca faturalandırılamayacağı düzenlenmiştir.
Neticeten özel hastaneler tarafından, ameliyat, doğum, muayene, tahlil, röntgen, ultrason, anestezi, poliklinik hizmetleri ve acil servis hizmetleri gibi tıbbi işlemler sırasında talep edilen yasal sınırları aşan fark tutarlar ile mevzuat uyarınca ücret talep edilemeyecek hastalık ve işlemlere yönelik fiyatlandırma ve fazla ödeme talepleri yerinde olmayıp, bu işlemlere karşı talep edilen tutarların miktarına göre Tüketici Hakem Heyetleri ve Tüketici Mahkemelerine başvuru yapılabilir.